ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ



QR-код «Если ты пострадал(а) от домашнего насилия»:
Телефон общенациональной горячей линии для пострадавших от домашнего насилия:
8-801-100-8-801

Проблема психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных

Широкая распространённость ВИЧ-инфекции, частота и выраженность психических нарушений при этом заболевании обуславливают актуальность изучения их особенностей у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.
В эпидемиологических исследованиях СПИДа лица, имеющие положительную реакцию на ВИЧ, но без признаков заболевания, составляют так называемую «серую зону» – первую группу риска. Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивной реакции на СПИД, но с особым жизненным стилем, а именно гомосексуалисты, гетеросексуалы с многочисленными беспорядочными связями, наркоманы, использующие инъекционные наркотики, лица, занимающиеся проституцией, а также больные гемофилией или другими заболеваниями, требующими частых переливаний крови, относятся к так называемой «группе беспокойства» – все это вторая группа риска.
Психические нарушения в первой и второй группе риска сходны, хотя в так называемой «серой зоне» они встречаются намного чаще. Это прежде всего психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой, приобретающие иногда характер психотической. Возникают тревожность, беспокойство, повышенная раздражительность, бессонница, снижение аппетита, иногда с выраженной потерей веса. Характерно снижение работоспособности с нарушением активного внимания. Имеет место полная сосредоточенность на мыслях о возможном заболевании СПИДом. Общими для этих групп больных являются постоянное перечитывание литературы об этом заболевании, бесконечные поиски у себя тех или иных его симптомов, ипохондрическая фиксация на своём состоянии. Значительно снижена инициатива, возникает чувство бесперспективности, снижается либидо, хотя многие больные разрывают свои сексуальные связи не из-за этого, а из боязни заболеть «ещё какой-нибудь глупой болезнью». Гораздо меньшее количество лиц прерывает всякие отношения из альтруистических побуждений.
Часть лиц из группы риска (особенно из числа серопозитивных), напротив, открыто проявляет антисоциальные тенденции, стремясь или к возможно большему расширению своих сексуальных связей, или к передаче СПИДа другим путём. Для этой группы характерны состояния в виде апатической, тревожной, тоскливой депрессии с частыми идеями самообвинения и суицидальными мыслями, хотя в группе риска суицидальные попытки встречаются редко. У больных из группы риска могут возникать и реактивные психотические состояния в виде сенситивного бреда отношения, реактивного бреда преследования, ипохондрического бреда.
Среди развивающихся психических расстройств у ВИЧ-инфицированных выделяют психические расстройства, связанные с реакцией личности на факт заболевания СПИДом, и психические расстройства в результате органического поражения головного мозга.
Первой психологической проблемой, с которой сталкиваются ВИЧ-инфицированные больные, является их социальная изоляция. У них распадаются семьи, от них отказываются родственники и друзья, их часто необоснованно увольняют с работы.
Долговременный психологический стресс от наличия неизлечимого заболевания, внутрисемейные, интерперсональные и социальные проблемы при наличии у больных различной выраженности неврологических и психических нарушений чрезвычайно осложняют их жизнь.
Наряду с проблемами социальной изоляции не менее значимыми в плане формирования реактивных психических расстройств являются и проблемы, связанные с развивающейся неизлечимой болезнью и продолжительностью оставшейся жизни. Работа и финансовые проблемы вследствие вынужденной незанятости занимают второе по важности место. Многочисленные исследования показывают, что удовлетворенность больных социальной поддержкой коррелирует с состоянием их психического статуса и субъективной оценкой своего здоровья. В связи с этим задачей врачей, психологов и социальных работников является вовлечение в реабилитационную программу всех заболевших, независимо от стадии болезни и возможного ее исхода.
Имеющие место психические расстройства у ВИЧ-инфицированных отличаются атипичностью вследствие одновременно развивающегося органического поражения головного мозга.
Уже на доманифестных этапах заболевания (ВИЧносительство) встречаются афазия, когнитивные нарушения, интеллектуальное снижение. В начале заболевания они мало выражены и могут быть выявлены только нейропсихологическими тестами в динамике. Нейропсихологическое тестирование демонстрирует нарушение внимания, замедление моторных функций и процесса узнавания.
Ведущими в рамках органического поражения головного мозга являются аффективные нарушения, среди которых преобладают тревога и депрессия. Часто именно по поводу депрессивных нарушений больные обращаются в психиатрические учреждения, где у них и выявляется ВИЧ-инфекция.
Депрессивное расстройство – самое частое психическое расстройство у ВИЧ-инфицированных. В зарубежной литературе приводятся разные показатели распространённости депрессии: от 2% до 48%. Риск депрессии у серопозитивных пациентов удваивается, причём данный факт не зависит от сексуальной ориентации. Депрессия вероятнее всего диагностируется и ассоциируется с присутствием личностных расстройств и низкой кажущейся социальной поддержкой. Следует отметить факт, что риск самоубийства у ВИЧ инфицированных выше, чем у населения в целом. Пик суицидальных намерений и попыток приходится примерно на период через 1–2 года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции.
Тревога представлена у 4–19% ВИЧ-инфицированных больных. Особенность развития тревожного расстройства у ВИЧинфицированных связана с осознанием больными риска заражения других, идентификацией их окружающими как гомосексуалистов или наркоманов. Тревога сопровождается ажитацией, паникой, анорекcией, бессонницей, идеями самообвинения или чувством безысходности и гнева, направленного на врачей и связанного с их беспомощностью в плане лечения заболевания. Это особенно характерно для больных, находящихся на длительном лечении в психиатрическом стационаре.
Для клинических проявлений ВИЧ-инфицированности также весьма характерны обсессивнокомпульсивные расстройства. Они возникают у больных либо как реакция на факт носительства ВИЧ-инфекции, либо на фоне депрессивных переживаний. В этой связи у больных отмечаются многочасовые обследования своего тела в поисках специфической, «неестественной» сыпи или подозрительных пятен, постоянные мысли о смерти, самом процессе умирания, навязчивые воспоминания о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение. Навязчивые опасения касаются и возможности случайного заражения родственников бытовым путем.
Среди психотических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных описаны случаи шизофреноподобных, острых параноидных и депрессивных психозов, стойкие гипоманиакальные и маниакальные состояния, делириозные нарушения. Ряд авторов к потенциальным предикторам развития психотического состояния относят отягощенный по психическим заболеваниям семейный анамнез, сниженные когнитивные функции больных и отсутствие специфического противовирусного лечения.
Подобные психотические состояния могут длиться годами, предшествуют признакам органического поражения головного мозга, характерного для СПИДа. Частота психозов у ВИЧ-инфицированных в точности неизвестна; по разным оценкам она составляет от 0,2 до 15%.
Эндогенные психозы развиваются независимо от ВИЧ-инфекции и связаны непосредственно с психическим заболеванием (шизофренией, шизофреноподобным психозом, кратковременным психотическим расстройством). Типичные симптомы – бред, галлюцинации, дезорганизация речи, грубая дезорганизация поведения или кататония. Считается, что в основе предрасположенности или повышенной уязвимости к нарушениям психики лежат генетические и психосоциальные факторы. Поэтому ВИЧ, будучи патогенным для центральной нервной системы, может спровоцировать психоз у предрасположенных к нему лиц.
У ВИЧ-инфицированных причиной острого психоза экзогенной природы с выраженными галлюцинациями и бредом в клинической картине могут быть оппортунистические инфекции, в частности токсоплазмоз, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусная энцефалопатия и различные микозы, новообразования головного мозга (лимфома), ВИЧ-энцефалопатия, а также метаболические нарушения или лекарственные препараты и их взаимодействия.
Развитие органического поражения головного мозга в течение нескольких недель или месяцев заканчивается развитием слабоумия с психомоторной ретардацией, судорожными припадками, мутизмом, нарушениями сознания, недержанием мочи и кала, комой. Многие психопатологические расстройства СПИДа по содержанию похожи на переживания больных онкологическими заболеваниями в терминальной стадии. Это позволяет говорить об универсальности психопатологического реагирования при тяжелом и неизлечимом заболевании.
Судороги при ВИЧ-инфекции являются частым клиническим признаком оппортунистических вирусных и грибковых инфекций и новообразований, СПИД-дементного синдрома. Так, при токсоплазмозе мозга судороги отмечают у 15–40% больных, при первичной лимфоме мозга у 15–35%, при криптококковом менингите – у 8%, при СПИДдементном комплексе – у 7–50% больных. Реже их наблюдают при туберкулезном поражении мозга, серозном менингите, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. При отсутствии другой очаговой симптоматики судороги могут быть проявлением цитомегаловирусной инфекции. Тяжелые метаболические расстройства при гипоксии, почечной и печеночной недостаточности, токсическое действие лекарственных средств также могут вызывать судороги при ВИЧ-инфекции.
Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (HIV dementia) – расстройства, характеризующиеся когнитивным дефицитом, отвечающие критериям клинической диагностики деменции, при отсутствии сопутствующего заболевания или состояния, кроме инфицирования ВИЧ, которые могли бы объяснить клинические данные. Деменция при ВИЧ-инфекции обычно характеризуется жалобами на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания и трудности в решении задач и чтении. Часто имеют место апатия, снижение спонтанной активности и социальная отгороженность. В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или полиморфных припадках. Неврологическое обследование обнаруживает дизартрию, тремор, нарушение быстрых повторных движений, нарушения координации, атаксию, генерализованную гиперрефлексию, лобное растормаживание и нарушение глазодвигательных функций, а также хореиформные явления. Деменция при ВИЧ-инфекции обычно, но не обязательно, быстро прогрессирует (в течение недель, месяцев) до уровня глобальной деменции, мутизма и смерти.
СПИД-дементный синдром – симптомокомплекс, синонимом которого является ВИЧ-энцефалопатия (AIDS-dementia complex, HIV encephalopathy), обусловлен поражением ЦНС на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В сущности это подкорковая деменция, которая развивается от нескольких недель до месяца приблизительно у 20% пациентов с развитием СПИДа (болезни). Факторами риска, повышающими возможность развития симптоматики вышеуказанного комплекса, являются необъяснимые мания и судорожные припадки, когнитивная дефицитарность, пожилой возраст, пониженный уровень гемоглобина, высокие вирусологические показатели и сниженный уровень CD4 клеток в крови, психомоторная заторможенность в психологических тестах, повышение концентрации в плазме β2-микроглобулина, в том числе аполипопротеина E. Факторы, соответственно снижающие указанный риск – саркома Капоши (!), адекватная антиретровирусная терапия, изначально высокий уровень IQ и долгосрочное качественное образование. Так, психологическое тестирование показывает, что ВИЧ-инфицированные более замкнуты, эмоционально неустойчивы, непостоянны, подозрительны, эгоцентричны, тревожны и ранимы, впечатлительны, напряжены и фрустрированы. ВИЧ-инфицированные более недисциплинированны и импульсивны, чем контактные по ВИЧ-инфекции, у них определяются более низкие показатели интеллекта.
Дементный комплекс у ВИЧ-инфицированных больных в психическом статусе характеризуется низкой концентрацией внимания, забывчивостью и рассеянностью, замедлением мыслительных процессов, неустойчивой (шаткой) походкой, неповоротливостью (неуклюжестью), мочевым недержанием, колебаниями настроения и апатией. Вышеописанная симптоматика может сопровождаться миелопатией, судорожными припадками полиморфного характера и двигательными расстройствами (дискинезиями), в том числе тревожной депрессией, сопровождающейся гипоманией.
Клинические проявления у ВИЧ-инфицированных больных являются следствием «острой» энцефалопатии, ассоциированной с недомоганием, изменениями настроения и судорожными припадками. Начальные признаки деменции могут проявляться повышенной сонливостью, снижением либидо, изменениями в аффективной сфере и нарушениями когнитивных функций (неврологический статус без патологических изменений, на ЭЭГ верифицируется билатеральная медленная активность, МРТ выявляет атрофию и перивентрикулярное поражение вещества головного мозга, снижение уровня белых клеток и белка в ликворе). Снижение уровня Т4-лимфоцитов менее 400 на мкл/мл (0,4х10*9 /л) приводит к прогрессированию энцефалопатии.
Главным признаком СПИД-дементного комплекса является постепенное нарушение когнитивных функций. Появляющиеся на ранних стадиях СПИДдементного комплекса нарушение внимания и сосредоточения, ухудшение памяти, затруднение при чтении и решении сложных задач прогрессируют, напоминая симптомы депрессии или переутомления. Снижению интеллекта сопутствуют двигательные и поведенческие нарушения. При поражении спинного мозга мышечный тонус повышен, сухожильные рефлексы усилены. В терминальной стадии СПИДдементного комплекса развивается недержание мочи и кала, у ряда больных наблюдают вегетативное состояние.
СПИД-дементный комплекс при ВИЧ-инфекции, как правило, развивается на фоне вирусных и грибковых инфекций в стадии вторичных заболеваний. По литературным данным отечественных и западных авторов первым проявлением ВИЧинфекции в 3–15% случаев является СПИД-дементный комплекс. Выраженный дементный синдром наблюдается приблизительно у 25% больных СПИДом, тяжесть его усугубляется с прогрессированием иммуносупрессии на фоне снижения уровня CD4 лимфоцитов менее 0,2х10*9 клеток на литр.
Высокая частота психических расстройств в группе ВИЧинфицированных подчёркивает важность диагностики, лечения и преемственности ведения этих больных. Ясно, что своевременно начатая адекватная антиретровирусная терапия будет способствовать снижению темпов нарастания мнестико-интеллектуальных нарушений (деменции) при ВИЧ-инфекции, а назначение атипичных антипсихотических препаратов– уменьшать риск развития побочных экстрапирамидных эффектов при лечении сопутствующих психозов.

Подготовила
врач-психиатр
психонаркологического диспансера
Волкова Е.Я.






© Официальный сайт учреждения здравоохранения "Лидская центральная районная больница"
231300, г.Лида, ул. Мицкевича, 1.
tmo@mail.lida.by; tmo-cancel@mail.lida.by